FICHA MÉDICA
Nome completo:_______________________________________ RG: ___________________
| 1. É alérgico a alguma substância ou alimento específicos? SIM NÃO |
| Qual? __________________________________________________________________________________ |
| 2. É portador de necessidades especiais? SIM NÃO |
| Qual? __________________________________________________________________________________ |
| 3. Necessita de algum tipo de apoio / recurso? SIM NÃO |
| Qual? __________________________________________________________________________________ |
| 4. Apresenta algum tipo de doença grave? SIM NÃO |
| Qual? __________________________________________________________________________________ |
| 5. Toma algum remédio específico? SIM NÃO |
| Especifique: _____________________________________________________________________________ |
| 6. É hipertenso? Cardíaco? SIM NÃO |
| Especifique: _____________________________________________________________________________ |
| 7. Caso possua alguma doença que necessite de acompanhamento, indique o nome/telefone do médico: |
| Nome_____________________________________________________ Tel: _______________________ |
| 8. Em caso de emergência, a quem podemos contactar? |
| Nome_____________________________________________________ Tel: _______________________ Nome_____________________________________________________ Tel: _______________________ |
Eu, _________________________________________________, atesto que todas as informações acima são verdadeiras.
Data: ____/____/2007 ____________________________
Assinatura
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